SANTO DOMINGO.- Una sofisticada red criminal enquistada en el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa) habría desfalcado más de RD$41.1 millones al Estado dominicano mediante la tramitación de al menos 4,363 autorizaciones médicas fraudulentas, según revela la acusación depositada por el Ministerio Público con el apoyo del Departamento Nacional de Investigaciones (DNI).
El entramado —integrado por empleados de la aseguradora estatal, familiares, allegados y profesionales de la salud— habría operado entre enero de 2021 y febrero de 2025. El esquema alcanzó niveles insólitos de falsificación, al punto de que, según el expediente, se llegaron a facturar consultas y procedimientos ginecológicos a nombre de hombres para sustraer fondos públicos.
De acuerdo con la investigación del Ministerio Público, empleados de SeNaSa se habrían valido de sus privilegios de acceso para rastrear en las bases de datos a afiliados con poco historial de utilización del seguro.
Una vez seleccionados, la estructura presuntamente utilizaba sus datos personales para confeccionar expedientes y formularios con diagnósticos y procedimientos inexistentes, además de falsificar las firmas de los afiliados.
Los peritajes realizados por el Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF) habrían confirmado la falsificación de algunas de las firmas utilizadas en los documentos incorporados al expediente.
Para completar el proceso de autorización, los operadores también habrían recurrido a la suplantación de identidad. Según la acusación, contactaban el call center de SeNaSa y se identificaban con nombres falsos, entre ellos “Pedro Martínez” y “Ángel Beltré”, con el propósito de gestionar la aprobación de servicios médicos.
Uno de los elementos que, según el órgano acusador, evidencia la dimensión del esquema es la utilización de los datos de afiliados masculinos para sustentar facturaciones de consultas y procedimientos ginecológicos.
El Ministerio Público sostiene que estas reclamaciones formaban parte de un mecanismo destinado a aparentar que los afiliados habían recibido servicios médicos que en realidad nunca fueron realizados.
La modalidad habría permitido presentar ante SeNaSa reclamaciones respaldadas con documentos, diagnósticos, firmas y códigos de prestadores que daban apariencia de legalidad a procedimientos inexistentes.
Los profesionales de la salud habrían desempeñado un papel determinante dentro del supuesto entramado.
Según la acusación, algunos médicos habrían permitido utilizar sus códigos como Prestadores de Servicios de Salud (PSS), sellos y firmas para respaldar reclamaciones correspondientes a consultas, diagnósticos y procedimientos que no habían realizado.
Con esos registros, la estructura habría podido presentar las solicitudes ante SeNaSa y obtener el pago de servicios que, según el Ministerio Público, nunca fueron prestados.
La acusación señala que esta participación permitía cerrar el circuito del fraude: los datos de los afiliados eran utilizados para crear las reclamaciones, mientras que los registros de los profesionales de la salud aportaban el respaldo necesario para tramitar los pagos.
El supuesto esquema no terminaba con la aprobación de las reclamaciones.
El Ministerio Público sostiene que, una vez SeNaSa desembolsaba los recursos, algunos de los profesionales involucrados retornaban entre el 40 % y el 60 % del dinero recibido a integrantes de la estructura.
La acusación indica que esos recursos eran entregados mediante transferencias bancarias o en efectivo y que, en determinados casos, las operaciones eran presentadas como supuestos “pagos de san” o préstamos personales, con el propósito de ocultar el origen del dinero.
Para el órgano persecutor, esta modalidad habría servido para distribuir entre los integrantes de la estructura parte de los fondos obtenidos mediante las reclamaciones que considera fraudulentas y dificultar el rastreo de los recursos.
El Ministerio Público cuantifica de manera preliminar en RD$41,125,551.02 el perjuicio económico atribuido al supuesto esquema, relacionado con más de 4,363 autorizaciones médicas fraudulentas tramitadas durante el período investigado.
La investigación sostiene que la estructura habría aprovechado información interna, datos personales de afiliados, documentos falsificados y registros de prestadores de servicios de salud para generar reclamaciones y obtener recursos de SeNaSa.
Los hechos forman parte de la acusación presentada contra los imputados, quienes deberán responder ante los tribunales por los cargos que les atribuye el órgano persecutor.
Entre los delitos señalados por el Ministerio Público figuran asociación de malhechores, estafa contra el Estado, falsificación de documentos, suplantación de identidad, acceso ilícito a bases de datos, cohecho y lavado de activos, de acuerdo con la participación que la acusación atribuye a cada procesado.